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Encuesta para individuos confinados al hogar

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Se mantendrá la privacidad y confidencialidad de esta información de conformidad con el Aviso de privacidad de la Solicitud de vacunación en el hogar

Llenar esta encuesta con su información NO SIGNIFICA que ha programado una cita para la vacuna a domicilio; estamos utilizando esta encuesta para planificar el programa.  

Si necesita asistencia para rellenar la encuesta por favor contacte al Centro de Llamadas para la Vacunación de COVID-19 al 1-855-568-0545

El estado de New Jersey está trabajando para contratar a agencias de salud en el hogar que estén dispuestas y puedan administrar la vacuna contra la COVID-19 a sus pacientes confinados en el hogar. Esta encuesta se ha desarrollado para que las personas confinadas a sus hogares compartan su información con el Departamento de Salud de New Jersey (New Jersey Department of Health, NJDOH). Tenga en cuenta que este programa de vacunación en el hogar solo está disponible para los residentes de New Jersey.

Se recomienda que, las personas que puedan hacerlo, asistan de manera segura a cualquiera de los más de 750 centros de vacunación contra la COVID-19 en New Jersey.

Las terceras dosis están disponibles para las personas con inmunodepresión de moderada a grave y que hayan recibido previamente una serie completa (dos dosis) de la vacuna de Pfizer o Moderna contra la COVID-19. Para obtener mayor información sobre las terceras dosis de las vacunas de ARNm y quién es actualmente elegible, haga clic aquí (pautas del Departamento de Salud de NJ) o aquí (pautas de los CDC).

Los refuerzos ahora están disponibles para las personas que recibieron una serie completa (dos dosis) de la vacuna de Pfizer contra la COVID-19 hace al menos seis meses y cumplen con uno de los siguientes criterios de elegibilidad:

1. tienen 65 años o más,

2. viven en un centro de atención a largo plazo, o

3. tienen un mayor riesgo de enfermarse gravemente por COVID-19 debido a condiciones de salud preexistentes o exposición en el lugar de trabajo o en entornos institucionales.

Para obtener mayor información sobre los refuerzos de la vacuna de Pfizer y quién es actualmente elegible, haga clic aquí (pautas de los CDC).

Los miembros de Medicaid pueden programar el transporte para acudir al centro de vacunación llamando a Modivcare al 1-866-527-9933, por lo menos, 48 horas antes de la cita. Asegúrese de mencionar que el viaje es para la vacunación. 

Por favor complete la siguiente encuesta para notificar al NJDOH sobre el individuo confinado al hogar con una condición médica que le impide recibir la vacuna del COVID-19 fuera de su hogar.

¿Ha sido la persona confinada vacunada parcial o totalmente contra la COVID-19?
Relación al individuo confinado al hogar:
Sus datos de contacto:
Primer nombre
Apellido
Correo electrónico (si tiene uno)
Número de teléfono
Datos de contacto de la persona confinada al hogar:
Primer nombre
Apellido
Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)
Dirección
Dirección Línea 2
Código postal
Condado
Correo electrónico (si tienen uno)
Número de teléfono
¿En qué ciudad vive el individuo confinado al hogar?
¿En qué condado reside la persona confinada?
¿Cuál es el idioma que preferencia el individuo?
¿El individuo es actualmente cliente de una agencia licenciada de salud a domicilio o hospicio?
Identifique agencia licenciada de salud a domicilio o hospicio:
Proporcione el número de teléfono de la agencia licenciada de salud a domicilio o hospicio:
¿El individuo actualmente tiene un asesor de caso u otra persona que necesita coordinar la programación de su cita?
Identifique el nombre y el teléfono del asesor de caso u otra persona que necesite coordinar la programación de la cita.
Primer nombre
Apellido
Número de teléfono
¿Cuál es la razón principal que la persona no puede atender un sitio de vacunación fuera de su hogar?
¿Cuántas personas más más de 16 años viven en la misma casa con el individuo confinado al hogar y les gustaría vacunarse?
Número: